Com leitos lotados, quais critérios definem na pandemia quem sai da fila de espera e vai para UTI

Situações extremas, cenário de catástrofe. Com hospitais lotados e a escassez de inúmeros recursos, sobretudo, vagas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), na pandemia de Covid, equipes de saúde têm que definir cotidianamente quem, dentre os inúmeros pacientes, vai para um leito de UTI e quem receberá outros cuidados, incluindo o paliativo.  

No Ceará, nesta sexta-feira (2), 522 pessoas contaminadas aguardam na fila por leitos do tipo. No Estado, apenas em março, 2,3 mil pessoas morreram de Covid. Diante da insuficiência de vagas, como é determinado quais pacientes vão para os leitos de UTI?

O ideal é que todos os pacientes tenham acesso ao leito de UTI, contudo, no atual momento da pandemia, devido às demandas excepcionais, e em consequência disso o colapso, é necessário estabelecer prioridades.

Os hospitais devem “escolher” os pacientes a partir de definições técnicas, científicas e éticas, e alinhado à legislação brasileira em vigor. No Ceará, cada unidade tem autonomia para determinar os critérios adotados na triagem, segundo a vice-presidente do Conselho Regional de Medicina do Ceará (Cremec), Inês Melo. 

No momento, representantes do Cremec junto, dentre outros, aos da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (Abramede), bem como aos profissionais das secretarias de saúde do Ceará, discutem uma recomendação que determine os critérios de prioridades de acesso às UTIs. Conforme Inês Melo, a situação é tão grave que o estabelecimento dessa diretriz é urgente. 

Estabelecimento de protocolos

No Brasil, ainda na primeira onda da pandemia em 2020, quando houve sobrecarga nos hospitais, conselhos de medicina e associações médicas como a AMIB e Abramede elaboraram modelos de protocolos - geralmente, baseados em esquemas objetivos de pontuação que refletem a gravidade do quadro do paciente - para orientar profissionais como proceder diante da escassez de leitos. 

A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Associação Brasileira de Medicina de Emergência (Abramede) são algumas das entidades que desde 2020 recomendam, com base em referências e critérios científicos, um modelo a ser seguido nas unidades hospitalares. 

As regras devem ser acionadas somente em casos de colapso dos hospitais e se todos os demais recursos estiverem esgotados, como a criação de novos leitos. As normas orientam quem terá prioridade nas UTIs. 

No protocolo proposto pelas entidades, há ênfase no obedecimento de medidas objetivas. A idade, ressalta o documento, não deve ser utilizada como critério único de triagem. Além disso, avaliações baseadas na subjetividade do julgamento clínico individual também devem ser evitadas.  inconsistentes.

Na triagem de pacientes, os seguintes pontos devem ser seguidos:

• Identificar se o paciente manifestou desejos prévios de não receber tratamento em UTI ou de ser submetido à ventilação mecânica invasiva. Isso pode ser conferido com a ajuda do médico e dos familiares;
• Calcular a pontuação do paciente conforme o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) que é uma avaliação sequencial de falência de sistemas como o cardiovascular, respiratório, hepático, hematológico, neurológico e renal, e assim, evidencia o grau de comprometimento dos órgãos do paciente;
• Incluir no cálculo a presença de comorbidades que podem indicar a previsão de sobrevivência a longo prazo; 
• Considerar também no cálculo a análise dos índices de ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) que é um instrumento geralmente utilizado em oncologia na identificação da capacidade funcional física e também a capacidade de independência e autocuidado do paciente.

Na prática, os pacientes com a maior pontuação são os que têm as menores chances de serem transferidos para uma vaga de UTI. 

Quando o paciente não é "escolhido", a orientação é mantê-lo na lista de triagem, à espera da disponibilidade de leitos de UTI ou ventiladores mecânicos. Esses pacientes precisam ser reavaliados regularmente.  

No Ceará, questionada sobre os critérios para estabelecer quem será transferido para a UTI e como funciona a fila de regulação nesse sentido, a Sesa disse, em nota, apenas que a Central de Regulação do Estado faz busca ativa por leitos de UTI nas unidades e “os leitos são liberados seguindo ordem de prioridade definida por critérios médicos”.

A pasta acrescentou que o processo segue em conformidade para que se tenha maior controle sobre a liberação dos leitos, de acordo com histórico e complexidade dos pacientes.

No Ceará a ocupação das UTIs, quinta-feira (1º), era de 92,98%. Isso mesmo que o número de estruturas do tipo venha em crescimento gradativo. Na rede pública estadual, por exemplo, já são, ao menos, 1.218 leitos de UTI Covid na segunda onda. 

Definição de norma no Ceará

A utilização dessas referências em um protocolo está em discussão no Estado. A representante do Cremec, Inês Melo, ressalta que “essas triagens devem ser feitas de forma mais ética e mais humana possível” e reforça que, além de ser um momento tenso e duro para pacientes e famílias, “traz o estresse emocional, um sofrimento muito grande para os médicos que estão vivenciando”.

“Não é a idade que vai determinar se o paciente vai se beneficiar ou não de uma medida invasiva. E sim o que esse paciente traz de agravo pela própria doença. Tem que ser observado se o paciente já tinha a vida ameaçada porque já tinha o diagnóstico de uma doença grave, e essa doença já tinha critérios de irreversibilidade, se era um paciente que tinha comprometimento importante do grau de sua funcionalidade, se é um paciente completamente acamado ou é completamente hígido”, explica. 

Ela reitera que o estabelecimento de critérios, cujo o uso, reforça, deve ser em situações completamente excepcionais, faz com que os profissionais saibam destinar “o recurso que é proporcional naquele momento da doença para o paciente que tem a maior chance, a maior possibilidade de cura e de ser salvável”. 

Conselho em Pernambuco cria "calculadora" 

Em Pernambuco, para situações nas quais possa haver falta de leitos, o Conselho Regional de Medicina (Cremepe) elaborou uma espécie de calculadora do chamado "Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI)" para ajudar os profissionais de saúde a definirem quem terá prioridade na transferência. 

Em 2020, em abril, o sistema já havia sido recomendado pelo Cremepe diante da falta de respiradores. Agora, a calculadora pode ser acessada online pelos médicos.

O modelo combina indicadores como o SOFA, o Índice de Comorbidades de Charlson (ICC), Clinical Frailty Scale (CFS) - aplicada para doentes com 60 anos ou mais - e a performance status de Karnofsky, que é a previsão de sobrevivência global e de resposta terapêutica.Essa é a forma objetiva de estabelecer as prioridades. Portanto, é a pontuação dos pacientes que garante o acesso ou não aos leitos de UTI.