Uma professora aposentada cearense conseguiu, na Justiça, que a Unimed Fortaleza custeasse os procedimentos relacionados a um transplante de medula óssea do tipo alogênico. Diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) em 2018, a paciente teve a despesa negada pelo plano de saúde. O valor do procedimento pode chegar até R$ 71 mil. 

A ação, levada para a Justiça do Ceará no começo do mês pelo Núcleo de Defesa da Saúde (Nudesa) da Defensoria Pública do Ceará (DPCE), foi deferida pelo juiz Gerardo Magelo Facundo Junior, da 15ª Vara Cível de Fortaleza, na quinta-feira passada (4). 

A decisão obriga a rede a arcar com toda a preparação para o transplante, desde o transporte do sangue até a medicação e os insumos necessários durante a reabilitação da paciente. A Justiça cearense pede ainda que a iniciativa privada inicie os procedimentos em até 48h depois da intimação, sob penalidade de multa diária entre R$ 1 mil e  R$ 100 mil.

Supervisora do Nudesa, Karinne Matos conta que negativas de procedimentos em planos de saúde não são tão comuns na Defensoria. “A justificativa é que ela tinha ultrapassado a idade para fazer esse tipo de procedimento. Como ela já tinha 69 anos e esse tipo de procedimento é até os 65, ela não poderia fazer. Mas ela já tinha até o doador cadastrado no banco de medula óssea, o que é o mais difícil”, explica.

Apesar da argumentação da rede privada, a Defensoria recorreu ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei Nº 9.656, que rege o funcionamento dos planos de saúde, para recorrer à Justiça cearense.

“Também nos baseamos nas decisões de vários outros tribunais do País. Quem determina o melhor tratamento para o paciente é o médico, não é o plano de saúde. Se o médico observa que aquele é o melhor tratamento, e como no relatório do médico vem dizendo que é a única chance de cura dela, o juiz procedeu”, ressalta a defensora. 

Plano alega que a paciente estava fora de diretrizes da ANS 

Em nota, a Unimed confirma a informação da supervisora do Nudesa. “Sobre a negativa da realização do tratamento pelo plano de saúde, a operadora esclarece que o pedido da paciente estava fora das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e, por isso, não foi autorizado. A ANS aprova esse procedimento apenas para pacientes com idade igual ou inferior a 60 anos. A Unimed Fortaleza reforça, por fim, que sempre cumpre as decisões judiciais de acordo com as previsões legais”, destaca.

Agora, após a aprovação do transplante, a paciente precisará realizar novos exames. A previsão era que a cirurgia acontecesse no dia 9 de março, porém, ainda será necessário continuar com os medicamentos preparatórios.

“Como baixou muito as hemácias, a gente não pode fazer nenhuma cirurgia na área da leucemia se as hemácias estiverem baixas. Quando for quinta-feira já vou fazer o exame, e se tiver tudo coerente, aí já faço os exames gerais e já me interno para fazer a cirurgia”, diz a professora.

Como buscar a Defensoria

Quem passa por situação parecida e deseja solicitar apoio da Defensoria Pública deve levar em conta sua situação econômica. “A Defensoria só atende quem não tem condições de pagar. O que ele não pode é pegar demandas que a pessoa possa pagar um advogado particular”, indica Karinne. Se no caso de demandas sobre serviços públicos, a documentação necessária é básica (identidade, CPF e comprovante de residência), no caso de atendimentos relacionados a planos de saúde privados, o atendimento também está condicionado na renda e no preço do serviço pedido.

“Nós vamos analisar sua renda, vamos pedir o seu imposto de renda, você vai nos apresentar gastos que você tem que você não tem condição de pagar esse exame. Então, aquele exame, é vital para o tratamento da sua doença e a gente entra com a ação”, justifica a defensora. 

No caso de negativas, é necessário relatório médico detalhado sobre a importância do procedimento. “Ele tem que dizer porque a pessoa precisa disso, quais as consequências que a pessoa sofre se não passar por isso. Até para embasar melhor a decisão judicial”, conta Karinne. 

Documentação necessária 

• Documento de identificação CPF e comprovante de endereço e de renda. No caso de representação, adicionar também a documentação do responsável. Somente parentes podem solicitar a representação; 
• Relatório médico informando a necessidade do procedimento;
• Cartão do plano de saúde e comprovação de pagamento das três últimas mensalidades;
• Comprovante da negativa do plano de saúde;
• Durante a pandemia, o acompanhamento pode ser virtual através dos canais (85) 9.8895.5436 ou do e-mail demandasnudesa@gmail.com.