Saiba o que fazer quando o plano de saúde negar exame para Covid-19

O teste molecular (RT-PCR) e o exame sorológico são procedimentos que têm cobertura obrigatória

Legenda: O teste RT-PCR é feito através da coleta de amostras da mucosa da nasofaringe (nariz) e orofaringe (garganta)
Foto: José Leomar

São comuns os relatos de pessoas que já tentaram, sem sucesso, realizar exames para detecção do novo coronavírus por meio das operadoras de saúde particulares

Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obrigam os planos a darem cobertura para exames de detecção do novo coronavírus. 

Procedimentos obrigatórios

Consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS a cobertura do teste RT – PCR e o exame sorológico. Ou seja, ambos são procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos pelas operadoras aos usuários.

Mas, isso varia conforme as diretrizes de utilização específicas e a segmentação do plano, que pode ser ambulatorial, hospitalar ou referência,  ressalta a ANS em nota enviada ao Seu Direito. E é necessário haver indicação médica.

No RT-PCR, as amostras são coletadas através de swabs (cotonetes) de nasofaringe (nariz) e orofaringe (garganta). Esse teste mostra se o corpo está com o vírus ativo e, por isso, deve ser feito ainda no início da doença. De preferência, na primeira semana, quando o indivíduo possui grande quantidade do vírus Sars-CoV-2. 

Já o exame sorológico (teste rápido) é feito a partir da segunda semana, quando a quantidade de vírus diminui aos poucos e a pessoa produz anticorpos contra o vírus, principalmente das classes IgG e IgM. No teste, é coletada uma amostra de sangue, que indica se o indivíduo já entrou em contato com o vírus em um curto ou maior espaço de tempo.

Além dos dois testes, a ANS diz que também estão incluídos no Rol de Procedimentos seis outros exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento da Covid-19:

  • Dímero D (dosagem)
  • Procalcitonina (dosagem)
  • Pesquisa rápida para Influenza A e B
  • PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B
  • Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório
  • PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório.

Como proceder 

E o que fazer quando o plano de saúde se nega a realizar estes exames? 

De acordo com o integrante da Comissão de Defesa do Consumidor da OAB-CE, Gerson Sanford, o primeiro passo é procurar a ouvidoria da operadora do plano de saúde em questão. Isso porque, via de regra, esse setor atua como representante do cliente dentro da empresa. 

Em certos casos, é melhor para a empresa tentar resolver o problema mais rapidamente, por um canal direto, do que arcar com o desgaste e honorários advocatícios que envolvem uma ação judicial. 

“Ela [a ouvidoria] vai ouvir o caso e, mesmo que eventualmente não seja regra a cobertura de determinado pedido do beneficiário, pode ser que valha a pena a operadora cobrir o caso específico”, salienta o advogado.

ANS

Outra medida importante é consultar o site da ANS para se informar sobre os direitos que possui. O site traz informações claras sobre os direitos dos beneficiários dos planos de saúde. Assim, o consumidor é mais assertivo ao exigir os seus direitos e até mesmo ao mover uma ação judicial contra a operadora, caso queira.   

“Tanto o RT-PCR quanto o [teste] sorológico são cobertos por todos os planos de saúde, mas pode ser que haja algumas especificidades de algum tipo de teste que eventualmente não seja de cobertura obrigatória pela operadora”, explica o advogado. 

A Agência, inclusive, disponibiliza canais de atendimento que podem auxiliar o consumidor a tirar dúvidas ou mesmo a registrar reclamação. São eles: o Disque ANS 0800 701-9656, o Fale Conosco (formulário eletrônico) no portal da reguladora e a Central de atendimento para deficientes auditivos 0800 021 2105.   

Por meio de uma ferramenta chamada Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), a ANS faz a intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras. Entre março e outubro de 2020, a NIP alcançou 93,3% de resolutividade, considerando todas as demandas cadastradas na ANS.

“Procure a ANS que ela dá o encaminhamento necessário, caso o problema seja solucionado. Se não tem como reverter a situação, a ANS também diz se a recusa da operadora é passível de punição ou não”.

Defensoria Pública

Outra opção é procurar a ajuda do Núcleo de Defesa da Saúde (Nudesa) da Defensoria Pública do Ceará. Caso um exame solicitado por um médico seja negado, o núcleo tenta resolver o imbróglio administrativamente. Caso não consiga, partem para a judicialização. 

"Nós vamos prezar pela saúde da pessoa que nos procura. Entramos com uma ação chamada 'Obrigação de Fazer', pedindo uma tutela liminar para que [o procedimento] seja disponibilizado o mais rápido possível, caso seja negado", afirma a supervisora do Nudesa, Karine Matos. 

Ela lembra que, durante a pandemia, foram criados canais exclusivos para atendimento. Uma deles é o WhatsApp do Nudesa (9 8895-5436), a partir do qual é possível enviar documentos para formalizar a reclamação. O serviço fica disponível de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h, e também nos fins de semana, mas das 8h às 14h. O mesmo procedimento pode ser enviado através do e-mail demandasnudesa@gmail.com

Por se tratar de um caso de saúde, a resolução é célere, garante Matos. Se enviar a documentação completa, o consumidor tem uma resposta dentro de, no máximo, 24 horas. Se ocorrer por via administrativa, a resolução pode ocorrer no dia seguinte ou até no mesmo dia do registro. "Se houver necessidade de judicializar, geralmente em dois dias a gente já em algum resultado da decisão judicial".

CDC se sobrepõe

Caso queira, o usuário do plano de saúde pode buscar a orientação de um advogado ou pedir auxílio junto a órgãos de defesa do consumidor, como Ministério Público ou Decon. Isso porque, reforça Sanford, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se sobrepõe a muitas das normas da ANS.

“Mesmo a norma da ANS permitindo que a operadora negue determinado procedimento, em alguns casos, o beneficiário pode tentar conseguir o pleito dele. E o CDC é de aplicação obrigatória por qualquer juiz”. 

Judicializar como última opção

Embora tenha o direito de judicializar a questão quando bem quiser, o ideal é que o consumidor considere tal opção como um último recurso. Resolver o problema pela via administrativa é uma opção que demanda menos tempo, esforço e dinheiro. E é benéfica para o beneficiário, para a operadora, bem como para o próprio advogado. 

“Mas nada impede que ele [consumidor] procure a Justiça. E procure sempre apoio especializado, através do Decon, Procon, da própria OAB através da comissão de Direito do Consumidor e ANS”.

Ao buscar esse apoio, o beneficiário acaba se munindo de provas que ajudam a comprovar - caso judicialize a questão posteriormente - a sua tentativa de resolver o problema. “Isso facilita a decisão do juiz em sendo possível resolver o caso em prol do beneficiário”, endossa o membro da OAB-CE.  

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