Rol taxativo da ANS: veja como consultar quais procedimentos devem ser cobertos por planos de saúde

Ministros da 2ª Seção do STJ definiram que os planos de saúde são obrigados a cobrir apenas os procedimentos previstos na lista da ANS

Médicos em sala de cirurgia
Legenda: Com a decisão do STJ, os planos não têm a obrigação de cobrir procedimentos além dos que estejam no rol
Foto: Divulgação

A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelecendo que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo limitou a cobertura oferecida pelas operadoras de planos de saúde no País. O julgamento ocorreu na quarta-feira (8).

Antes, o entendimento era de que a lista era exemplificativa. Assim, pacientes podiam recorrer à Justiça para conseguir realizar exames, cirurgias ou mesmo a ter acesso a medicamentos não previstos na lista da ANS. 

Agora, os planos não têm a obrigação de cobrir procedimentos além dos que estejam no rol.

A decisão do STJ serve como parâmetro para outros julgamentos relativos ao tema em todo o Brasil. Ou seja, muitos podem perder ou nem iniciar tratamentos com seus planos de saúde.

A esperança dos que defendem o rol exemplificativo agora recai sobre uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) que tramita no Supremo Tribunal Federal (STF) e pode mudar novamente o entendimento.

Como consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

Apesar da limitação, a lista da ANS é extensa e ainda conta com atualizações. Por isso, para saber quais os procedimentos inclusos no rol, a agência permite a busca em seu portal. Veja como consultar no passo a passo abaixo:

1) Acesse o portal da ANS clicando aqui;

2) Selecione as características cobertas pelo seu plano: "Consulta/Exames, "Internação", "Parto" e/ou "Odontologia". Depois, clique em "continuar";

O que esta coberto pelo seu plano de saúde
Legenda: O que está coberto pelo seu plano de saúde
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3) Escreva o nome do procedimento a ser consultado no quadro disponível e clique em "OK";

Confira se o procedimento é coberto pelo seu plano
Legenda: Confira se o procedimento é coberto pelo seu plano
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4) Selecione o resultado procurado e clique em continuar;

Confira se o procedimento é coberto pelo seu plano
Legenda: Confira se o procedimento é coberto pelo seu plano
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5) A nova página irá informar se o procedimento de cobertura obrigatória do plano informado ou não.

Procedimento selecionado
Legenda: Procedimento selecionado
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Exceções

Apesar da taxatividade, o STJ também estabeleceu quatro requisitos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes, com a possibilidade de exceções ao rol.

Os requisitos são:

  1. O rol da ANS é, em regra, taxativo;
  2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e já esteja incorporado no rol;
  3. É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol;
  4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrado com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal.

Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?

A taxatividade do rol significa que apenas aqueles procedimentos constantes na lista a ANS têm a obrigação de serem disponibilizados pelos planos de saúde. Já um rol exemplificativo indica que as empresas que fornecem servidos privados de assistência à saúde devem cobrir procedimentos indicados por um médico, mesmo que não constante nesse rol.

Neste caso, as coberturas que vão além da lista devem ter fundamentação técnica, especialmente com relação a procedimentos oferecidos pelo SUS.

Entenda como a decisão pode impactar os usuários de planos de saúde

A decisão pelo rol taxativo traz um grande impacto para os usuários e pode afetar a vida de quem faz acompanhamento médico contra o câncer ou faz terapias para o autismo, por exemplo.

Atualmente, a lista da ANS inclui mais de 3.300 procedimentos. Caso a exemplificativa seja aprovada, a Justiça entende que esse rol de cobertura determina o mínimo que um plano de saúde precisa oferecer aos clientes e o que está de fora pode ser questionado nos tribunais e acrescentado, garantindo os direitos dos usuários.