Rol taxativo da ANS para planos de saúde definido pelo STJ permite exceções; entenda

Seis dos nove ministros integrantes do colegiado votaram a favor da fixação do rol taxativo, que desobriga as empresas a cobrir pedidos médicos não previstos na lista da ANS

Enfermeira em hospital
Legenda: Os ministros do STJ estabeleceram quatro requisitos para garantir a segurança jurídica da regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes
Foto: Shutterstock

A decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nesta quarta-feira, 8, que restringiu os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no País, também estabeleceu quatro requisitos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes, com a possibilidade de exceções ao rol taxativo.

Seis dos nove ministros integrantes do colegiado votaram a favor da fixação do rol taxativo, que desobriga as empresas a cobrir pedidos médicos de pacientes que não estejam previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os requisitos são:

  1. O rol da ANS é, em regra, taxativo;
  2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e já esteja incorporado no rol;
  3. É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol;
  4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrado com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal.

"O rol taxativo permite previsibilidade essencial para a elaboração de cálculos atuariais embasadores das mensalidades pagas pelos beneficiários, aptas a manter a médio e longo prazo os planos de saúde sustentáveis", argumentou o ministro Villas Bôas Cueva, primeiro a votar na tarde desta quarta.

A alta exagerada de preços e contribuições provocará barreiras à manutenção contratual, transferindo a coletividade de usuários da saúde pública a pressionar ainda mais o SUS", completou.

"Mais injustiças"

As propostas de Cueva foram incorporadas ao voto de Salomão, que foi seguido integralmente pelos ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Belizze. A divergência foi aberta ainda na primeira sessão de julgamento, em fevereiro, pela ministra Nancy Andrighi, que fez um complemento ao seu voto na sessão desta quarta.

Ela argumentou que "a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde não leva à obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer tratamento prescrito". Apenas os ministros Moura Ribeiro e Sanseverino a acompanharam.

"Saliento que, no meu entendimento, a questão relativa à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não deve ser analisada sob o prisma do tratamento prescrito para essa ou aquela doença, sob pena de permitirmos o cometimento de mais injustiças, como aquelas que sofreram até recentemente os beneficiários de transtorno de espectro autista, que tiveram a respectiva cobertura negada pelas operadoras, sob o fundamento de ausência de previsão naquele rol", afirmou a ministra Nancy Andrighi.

Soa pois incoerente falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologia em saúde"
Ministra do STJ
Nancy Andrighi

Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?

A taxatividade do rol significa que apenas aqueles procedimentos constantes na lista a ANS têm a obrigação de serem disponibilizados pelos planos de saúde. Já um rol exemplificativo indica que as empresas que fornecem servidos privados de assistência à saúde devem cobrir procedimentos indicados por um médico, mesmo que não constante nesse rol.

Neste caso, as coberturas que vão além da lista devem ter fundamentação técnica, especialmente com relação a procedimentos oferecidos pelo SUS.

Protestos

A votação ocorreu sob protestos em frente à sede do STJ. Ativistas e artistas como Marcos Mion, Dira Paes, Bruno Gagliasso, Titi Muller, Paulo Vieira e Juliette mobilizaram a hashtag "Rol Taxativo Mata" nas redes sociais, que chegou a se tornar o 11º assuntos mais comentado na tarde desta quarta no Twitter.

Os protestos, porém, não surtiram efeito dentro da Corte.

Caso concreto

O caso concreto analisado pelo STJ tratava de um recurso especial apresentado pela família de um paciente com esquizofrenia paranoide contra a empresa Unimed, que negou o acesso a um procedimento cerebral não previsto no rol da ANS para o plano que ele havia contratado. Ao votar, o ministro Marco Buzzi argumentou que a discussão do caso pelo Judiciário foi necessária porque, mais uma vez, os Poderes Executivo e Legislativo se omitiram da responsabilidade primária.

Em nota, a Unimed afirmou que "a taxatividade do rol assegura a qualidade e a segurança assistencial, uma vez que procedimentos e medicamentos a serem incluídos na cobertura devem passar pela avaliação de tecnologias em saúde (ATS)".

Alvo da disputa, a ANS diz que taxatividade do rol de procedimentos é prevista em lei, que confere à associação a prerrogativa "de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem prejuízo das coberturas adicionais contratadas pelos próprios consumidores, com o pagamento da contrapartida correspondente"

"Sem a clareza do que deve ser necessariamente coberto, isto é, daquilo que esteja em contrato ou no rol definido pela ANS, fica impossível estimar os riscos que serão cobertos e, logo, definir o preço dos produtos", explicou.

Os argumentos da ANS foram utilizados pelas operadoras de planos de saúde. As empresas apontava a necessidade de o STJ garantir segurança jurídica e previsibilidade dos preços, impedindo que fossem surpreendidas por demandas não previstas em contrato. Na outra ponta, os consumidores defendiam o rol exemplificativo como forma de assegura que os tratamentos não serão interrompidos por falta de cobertura.

Com a agência Estadão Conteúdo.