Rol da ANS: julgamento que pode limitar cobertura dos planos de saúde é retomado; entenda impactos
Os ministros da 2ª Sessão vão decidir se o rol da ANS é taxativo, obrigando a cobertura somente dos itens descritos; ou exemplificativo, admitindo cobertura de eventuais itens fora da lista
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A 2ª Sessão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) retoma nesta quarta-feira (8) o julgamento que decidirá se operadoras de planos de saúde devem arcar com despesas de procedimentos não incluídos no rol com a lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com a retomada, os ministros vão decidir se o rol da ANS é taxativo, obrigando a cobertura somente dos itens descritos; ou exemplificativo, admitindo cobertura de eventuais itens fora da lista.
O julgamento foi adiado em fevereiro deste ano, após pedido de vista do ministro Villas Bôas Cueva. As discussões tiveram início em setembro do ano passado, com voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão, entendendo que o rol da ANS tem caráter taxativo, mas admite exceções, como tratamentos específicos recomendados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e de prescrição "off label".
No dia 23 de fevereiro, após também ter pedido vista, a ministra Nancy Andrighi abriu divergência e considerou que a lista possui natureza exemplificativa.
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"[A lista da ANS] deve ter natureza meramente exemplificativa, servindo como importante referência para operadora e profissionais benefícios e tratamentos a serem indicados. Mas nunca com imposição genérica do tratamento que deve ser obrigatoriamente prescrito e coberto pelo plano de saúde para determinada doença", pontuou Andrighi.
Chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista da ANS estabelece a cobertura assistencial a ser garantida pelos planos privados de assistência.
Entenda como a decisão pode impactar os usuários de planos de saúde
Caso o STJ considere o rol taxativo, a decisão terá grande impacto nos usuários e pode afetar a vida de quem faz acompanhamento médico contra o câncer ou faz terapias para o autismo, por exemplo.
O debate no STJ discute se a lista da agência passaria de exemplificativa a taxativa. A taxativa é restrita, sem margem interpretativa. Já a exemplificativa é mais favorável aos consumidores, pois funciona como referência mínima e outras obrigações podem ser acrescentadas.
Atualmente, a lista da ANS inclui mais de 3.300 procedimentos. Caso a exemplificativa seja aprovada, a Justiça entende que esse rol de cobertura determina o mínimo que um plano de saúde precisa oferecer aos clientes e o que está de fora pode ser questionado nos tribunais e acrescentado, garantindo os direitos dos usuários.
ANS defende que rol é taxativo
Após o segundo pedido de vista, em fevereiro, a ANS defendeu, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem caráter taxativo. E, sendo exemplificativo, poderia haver impacto na definição de preços.
Vale destacar ainda que, além da falta de padronização das coberturas, o caráter exemplificativo do rol - por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados - tenderia a elevar os valores cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de evitar a sustentabilidade de suas carteiras
Ações regulatórias
Segundo a agência, a lista serve como base para que possam ser aplicadas ações regulatórias, como fiscalização do atendimento das coberturas, cobrança de ressarcimento ao SUS e definição das margens de solvência e liquidez das operadoras.
A ANS também reiterou que “vem aprimorando sistematicamente” o processo de atualização do rol, para que ele seja ágil, acessível e esteja de acordo com o que há de mais moderno na medicina.
“Assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, no limite, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos. O que impacta na definição do preço dos produtos”, destacou.
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