A lista de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativa, conforme decisão em julgamento da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nesta quarta-feira (8). Com a decisão, os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos que não estão no rol da ANS.
Seis dos 10 ministros da votaram pelo entendimento de que o rol é taxativo. Outros três defenderam que a lista é exemplificativa. O presidente da seção só vota em caso de empate.
Chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista da ANS estabelece a cobertura assistencial a ser garantida pelos planos privados de assistência.
Os ministros que entenderam que o rol é taxativo foram: Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.
Em sentido contrário, votaram pelo entendimento de que rol era exemplificativo os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro.
Exceções
Apesar da taxatividade, o STJ também estabeleceu quatro requisitos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes, com a possibilidade de exceções ao rol.
Os requisitos são:
- O rol da ANS é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e já esteja incorporado no rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrado com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal.
Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?
A taxatividade do rol significa que apenas aqueles procedimentos constantes na lista a ANS têm a obrigação de serem disponibilizados pelos planos de saúde. Já um rol exemplificativo indica que as empresas que fornecem servidos privados de assistência à saúde devem cobrir procedimentos indicados por um médico, mesmo que não constante nesse rol.
Neste caso, as coberturas que vão além da lista devem ter fundamentação técnica, especialmente com relação a procedimentos oferecidos pelo SUS.
Entenda como a decisão pode impactar os usuários de planos de saúde
A decisão pelo rol taxativo traz um grande impacto para os usuários e pode afetar a vida de quem faz acompanhamento médico contra o câncer ou faz terapias para o autismo, por exemplo.
Atualmente, a lista da ANS inclui mais de 3.300 procedimentos. Caso a exemplificativa seja aprovada, a Justiça entende que esse rol de cobertura determina o mínimo que um plano de saúde precisa oferecer aos clientes e o que está de fora pode ser questionado nos tribunais e acrescentado, garantindo os direitos dos usuários.
Conselho Nacional de Saúde se manifestou contra rol taxativo
Na terça-feira (7), o Conselho Nacional de Saúde (CNS) enviou uma recomendação para o STJ pedindo que os ministros julgassem que o rol tem caráter exemplificativo e não taxativo. Segundo o CNS, a decisão pelo caráter taxativo pode afetar negativamente a vida de milhões de pessoas.
Shirley Morales, conselheira nacional de Saúde e coordenadora-adjunta da Comissão Intersetorial de Saúde Suplementar (Ciss) do CNS, afirma que a mudança para o rol taxativo vai limitar benefícios e inviabilizar atendimentos.
“Isso significa que, se surgirem doenças novas como a Covid, ou doenças raras, vários procedimentos vão acabar sendo negados porque não estarão no rol obrigatório. A lista de procedimentos é apenas um exemplo, na verdade os beneficiários têm direito à integralidade de benefícios, tendo em vista a questão da defesa da vida e da saúde de uma forma integral”, disse.
Com relação ao impacto no Sistema Único de Saúde (SUS), a conselheira destaca que os beneficiários não atendidos pelos planos de saúde "vão acabar migrando para o sistema público, que já se encontra sobrecarregado. Além de, atualmente o ressarcimento ao SUS não ser feito a contento pelas operadoras de plano de saúde. Isso pode representar a morte de vários usuários desses planos e um colapso no sistema”.
ANS defendeu que o rol é taxativo
Em fevereiro, a ANS defendeu, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem caráter taxativo. E, sendo exemplificativo, poderia haver impacto na definição de preços.
Vale destacar ainda que, além da falta de padronização das coberturas, o caráter exemplificativo do rol - por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados - tenderia a elevar os valores cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de evitar a sustentabilidade de suas carteiras
Ações regulatórias
Segundo a agência, a lista serve como base para que possam ser aplicadas ações regulatórias, como fiscalização do atendimento das coberturas, cobrança de ressarcimento ao SUS e definição das margens de solvência e liquidez das operadoras.
A ANS também reiterou que “vem aprimorando sistematicamente” o processo de atualização do rol, para que ele seja ágil, acessível e esteja de acordo com o que há de mais moderno na medicina.
“Assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, no limite, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos. O que impacta na definição do preço dos produtos”, destacou.