Entrevista Dr. Rafael Andrade

Tratamento da retinopatia diabética

00:39 · 11.06.2013
O rígido controle glicêmico ainda é a forma mais eficaz de evitar doenças que atingem os vasos sanguíneos da retina. O exame de fundo de olho deve ser realizado logo após o diagnóstico de diabetes mellitus

"O diabético que não cumpre as metas de glicemia ou que tenha hemoglobina glicosilada maior que 6,5 pode desenvolver a doença", diz Rafael Andrade, coordenador do Centro Avançado de Retina e Vítreo do Hospital de Olhos Beira Rio FOTO: REPRODUÇÃO

Quais pacientes são mais acometidos pela retinopatia diabética: os portadores de diabetes mellitus tipo 2 ou os insulinodependentes (tipo 1)?

Na verdade, o tempo de doença é um fator determinante para o desenvolvimento da enfermidade. O diabético do tipo 1 apresenta uma maior prevalência, pois começa o quadro de diabetes mais cedo. Porém, como o diabético tipo 2 é a forma mais comum, é o que mais vemos no consultório (por haver mais pacientes proporcionalmente). Após 20 anos de duração de diabetes, quase todos os pacientes do tipo 1, 30% a 40% no estágio grave, (proliferativo) e mais de 60% dos pacientes com o tipo 2 apresentam algum grau de retinopatia diabética (20% do tipo proliferativo).

Há uma particularidade em relação ao portador de diabetes tipo 2?

Uma informação importante é que nos pacientes do tipo 2, usualmente, a doença já existe há cerca de 5 a 7 anos, uma vez que são assintomáticas e, por isso, ignoradas. Na maior parte dos casos, a detecção é realizada por glicemia em exames de rotina ou por avaliações oftalmológicas. Até 21% dos pacientes apresentam algum grau de retinopatia no momento do diagnóstico do diabetes. Assim, o exame de fundo de olho deve ser indicado logo após o diagnóstico.

Por ser progressiva, a retinopatia costuma atingir os diabéticos a partir de qual estágio da doença?

Qualquer diabético que não estabeleça as metas de glicemia estipuladas por seu endocrinologista ou apresente uma hemoglobina glicosilada (ou hemoglobina glicada) maior que 6,5 corre o risco de desenvolver a doença. O bom controle metabólico (com múltiplas verificações de glicemia e aplicações de insulina por dia) está relacionado com a redução de 75% quanto ao risco de aparecimento e de progressão de retinopatia diabética; ou redução de 50% de risco de evolução para a forma mais grave ou proliferativa. Infelizmente, ainda é comum que muitos pacientes sejam tratados inadequadamente e acabem mantendo níveis de glicemia, aumentando muito o risco de cegueira (por evitarem o uso de insulina). Os estudos demonstram de forma contundente a importância do controle glicêmico em todos os estágios, especialmente no início do diabetes.

Em linhas gerais, no que consiste a retinopatia diabética?

É uma doença que atinge basicamente os vasos da retina (tecido nervoso responsável por converter a imagem que enxergamos em impulsos nervosos para enviá-la ao cérebro). Com os vasos fragilizados, ocorrem hemorragias, edema e danos muitas vezes irreversíveis. O embaçamento e a redução da acuidade visual podem ocorrer em qualquer estágio da retinopatia. Isso acontece devido à maculopatia (acúmulo desses fluidos na camada central da retina, causando o edema macular). Entretanto, é mais comum na fase avançada, representada pela retinopatia proliferativa, podendo estar associada à hemorragia vítrea ou ao descolamento de retina.

Quais são as consequências para a vida do portador?

A cegueira é a principal e mais temida consequência. No Brasil, estima-se que metade dos portadores de diabetes seja afetada pela retinopatia diabética, respondendo por 7,5% das causas de incapacidade de adultos para o trabalho e 4,58% das deficiências visuais. Cerca de 2% dos diabéticos são legalmente cegos. Com sua evolução progressiva, a retinopatia chega à cegueira em grande parte dos casos. O risco de cegueira nos diabéticos é 25 vezes maior que na população em geral; 19% dos casos de cegueira no mundo ocorre devido ao diabetes.

Além de um controle glicêmico rigoroso, quais as outras formas de prevenção existentes?

O portador de diabetes deve manter sua pressão arterial, colesterol e triglicerídeos sob controle. Essas alterações também contribuem para piorar o quadro da retinopatia diabética. O tratamento multidisciplinar é fundamental. Quando necessário, o oftalmologista deve interagir com o endocrinologista e efetivar o controle rígido da glicemia (muitas vezes só conseguido com o uso da insulina). O paciente deve ser estimulado a realizar exercícios e ter um estilo de vida saudável.

No tocante ao tratamento, fale-nos sobre a fotocoagulação por raio laser. A população brasileira é bem assistida neste sentido?

O principal tratamento é a prevenção. A fotocoagulação a laser é feita quando o paciente tem um grau de retinopatia mais avançado. Temos que reforçar que este e qualquer outro tipo de tratamento não tem como objetivo voltar a retina ao normal ou retroceder a doença, mas somente impedir sua progressão. Infelizmente, devido à política pública de saúde, os pacientes dos centros urbanos e do interior não possuem acesso pleno ao tratamento. Isso impede, inclusive, estimar qualquer valor estatístico devido à demanda reprimida e à dificuldade de acesso ao número de tratados no Brasil.

Como é feito o rastreamento dos casos de retinopatia diabética?

A busca da detecção precoce das complicações microvasculares tornou-se ainda maior após a comprovação de que o controle metabólico é capaz de retardar a progressão das mesmas. No Brasil, o rastreamento da retinopatia diabética é efetivado em alguns centros e por programas como o "Mutirão do olho diabético", que já atendeu milhares de pacientes em vários pontos do país. São feitos exames de fundo de olho (em caso de indicação, o paciente é submetido ao tratamento a laser). Um exemplo é o Mutirão do Diabético que acontece desde 2004 em Itabuna, na Bahia, que se transformou em uma das maiores campanhas de prevenção e combate ao diabetes. Mais detalhes no site (www.mutiraododiabetico.com.br).

Quais as novas abordagens, a exemplo da laserterapia, aplicação de corticóide intravítreo e antiangiogênicos, apresentados durante os Congressos Brasileiro e Pan-Americano de Oftalmologia realizados no Rio de Janeiro?

A laserterapia (fotocoagulação a laser) é o tratamento mais difundido na atualidade. Possui dois objetivos terapêuticos: evitar que a região da retina acometida produza fatores que promovam o surgimento de vasos que possam causar sangramentos intraoculares; e tratar edemas em regiões da retina responsáveis pela visão central. A fotocoagulação a laser da retina pode reduzir as chances de cegueira em 70% dos casos. Os novos procedimentos (antiangiogênicos e corticóide intravítreos) objetivam tentar deter a progressão da doença. Os tratamentos podem ser individuais ou associados, dependendo do quadro de cada paciente. O edema macular crônico e difuso, refratário à laserterapia ou que não responda ao tratamento clínico pode ser tratado com injeções intravítreas com triancinolona ou drogas antiangiogênicas (bevacizumabe ou ranibizumabe). Com resultados promissores, transformam-se em um importante avanço no combate à cegueira.

Quais novas drogas estão sendo liberadas para o mercado pela Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa)? Com tal avanço, o que muda em termos de perspectivas para os pacientes diabéticos?

As novas drogas são os antiangiogênicos e os corticóides intraoculares de liberação lenta. Os pacientes podem contar com mais opções no arsenal terapêutico da oftalmologia para evitar a progressão da doença e manter a qualidade de vida do diabético.

FIQUE POR DENTRO

Visão comprometida

Com o tempo, o diabetes atinge seriamente várias estruturas do olho (córnea, cristalino, músculos, nervo óptico e retina). Todo paciente diabético possui um conhecimento mínimo sobre os problemas oculares aos quais pode ser acometido, mas não conhece qual é o grau de comprometimento da visão e a importância de realizar o exame de "fundo de olho" (oftalmoscopia indireta), vital para detectar a retinopatia diabética na fase inicial.

"Infelizmente, a retinopatia diabética acomete cerca de 1,8 milhões de brasileiros. Para essas pessoas, a fotocoagulação por raio laser, procedimento que cauteriza pequenas áreas da retina doente na tentativa de prevenir o processo hemorrágico, pode ser utilizada no início, possibilitando melhores resultados no controle da doença", afirma o oftalmologista Eduardo Dib, diretor de comunicação dos Congressos Brasileiro e Pan-Americano de Oftalmologia, encerrado ontem, dia 10, no Rio de Janeiro.

O evento discutiu formas de laserterapia e a aplicação terapêutica de corticoide intravítreo e angiogênicos, bem como alguns tratamentos com novas drogas recentemente aprovadas pela Anvisa.

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