TRATAMENTO

Hérnia de disco: trabalhe mais a musculatura abdominal

03:38 · 23.01.2011
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Dor na coluna não é sinônimo de hérnia de disco, esclarece especialista

Quais os sintomas mais comuns?

A hérnia de disco é sinônimo de ciática, podendo ocorrer em qualquer parte da coluna, ou seja, na cervical, torácica ou na lombar (a última é a mais comum), dai ser confundida com ciática. Existe um erro muito frequente em achar que dor na coluna é sinônimo de hérnia de disco.

Ela ocasiona uma dor por compressão de nervo que sai da coluna. No caso da hérnia cervical, é o nervo que sai do braço (e a dor será neste local); se for na torácica, a pessoa sentirá dor na costela; e na lombar, será uma dor na ciática (na perna).

A dor pode ocorrer em mais de um local da coluna?

Sim, a dor pode ocorrer em qualquer um dos 29 discos. Como é uma doença degenerativa (de envelhecimento do disco), é comum que aconteça nos discos que trabalham mais. Então, na coluna lombar, os discos que trabalham mais são os que ficam na parte baixa da coluna (entre a quarta e a quinta vértebra e entre a quinta vértebra e a bacia). E na cervical, entre a quinta e a sexta; e a sexta e sétima vértebra. A hérnia de disco é uma patologia do adulto jovem, entre 30 e 55 anos, correspondendo justamente a fase mais produtiva do homem.

Quais fatores determinam o surgimento de uma hérnia de disco?

Existem pessoas que tem envelhecimento do disco fora da faixa normal de envelhecimento, ou seja, a partir dos 30 anos, principalmente na coluna lombar. Mas existem pessoas que fogem do intervalo entre 30 e 55 anos. Pode-se observar até em uma criança ou adolescente, por exemplo. Já tive pacientes com hérnia aos 18 anos, o que confirma o fato de existirem pessoas com uma predisposição ao envelhecimento do precoce do disco.

Existem medidas preventivas para se evitar o envelhecimento do disco?

Não tem como se evitar o desgaste ou uma hérnia, mas existem formas de se envelhecer com qualidade de vida. Ai é que existe uma confusão. O disco envelhece por determinação genética. Então, naquele dia ele vai envelhecer. Independente do peso, de ter uma vida sedentária ou ativa, ele vai envelhecer. A qualidade de vida da pessoa magra e da que faz exercício é que é melhor, pois falar em hérnia de disco é o mesmo que envelhecimento estrutural.

O envelhecimento da coluna começa pelo disco, mas é circunferencial, ou seja, ele compreende o disco, a articulação e o ligamento. Atinge toda a coluna, embora comece pelo disco. Então, quando digo para a pessoa manter o peso, e fazer uma atividade física regular para manter a musculatura abdominal, estou orientando para que conviva com o envelhecer da melhor forma possível. Mas isso não evita o envelhecimento.

Fazer exercícios melhora a sustentação da coluna para não ter as dores do envelhecimento da coluna (na sua grande maioria, as dores lombares). Daí a confusão entre dor lombar e a da hérnia de disco. A lombar é do envelhecimento da coluna, que, na maioria das vezes é dor articular.

Então, quando trabalho a musculatura abdominal, protejo essas articulações e passo a ter uma melhor qualidade de vida e menos crises de dor. Em relação à hérnia de disco, é mais ou menos uma questão de sorte ou de azar ela se manifestar ou não. A gente sabe é que ela é comum após os 30 anos, chegando a acometer um quarto da população mundial, embora maioria das hérnias seja assintomática.

Quais os principais sintomas?

Eles variam com a localização. As hérnias altas, que começam na primeira e segunda lombar agridem as raízes que vão para o femural. Elas possuem uma sintomatologia um pouco diferente da ciática, que são das hérnias mais baixas (L3, L4, L5). Qual a diferença?

A gente simplifica essa diferença em termos de comprimento de onda da dor, ou seja, uma hérnia do nervo femural dói da coluna até o joelho. A hérnia do ciático dói da panturrilha até o pé. Isso orienta o médico inclusive quando solicitar uma tomografia. Se suspeita de uma hérnia alta (no nervo femural), pedirá uma tomografia alta. Isso pode fazer confusão se o médico pedir uma tomografia errada.

E quanto ao tratamento?

É um tratamento funcional, ou seja, a própria indicação cirúrgica da hérnia é considerada funcional, pois varia de pessoa para pessoa, de acordo com aquilo que ela exerce no dia a dia. Então, se a hérnia acomete um atleta profissional, que exige do seu corpo e musculatura de forma muito intensa, esse paciente é tratado sempre cirurgicamente.

Em que outros casos a cirurgia é a melhor ou a única opção?

A indicação é 100% cirúrgica na criança. Mas se é em burocrata, que faz uma atividade física regular e eletiva, não precisa exigir muito do físico, a indicação cirúrgica cai para menos de 5%.

E nos casos em que a cirurgia pode ser adiada ou não acontecer?

Primeiro, é preciso diferenciar se a hérnia de disco está em uma primeira ou segunda crise. Por exemplo, o tratamento conservador de hérnia de disco se restringe sempre à primeira crise; é importante que o paciente seja tratado em um período máximo de 30 dias (estatisticamente, num prazo de 30 dias, 90% a 95% dos pacientes que iniciaram um quadro de hérnia, ficam assintomáticos, independente do tratamento.

Se o tratamento for feito com antiinflamatório e fisioterapia, talvez o tempo de sofrimento seja abreviado. Mas esses 90% a 95% terão uma evolução benigna porque a patologia evolui dessa forma. O resto vai evoluir mal, com persistência da dor, mesmo na primeira crise.

Esses pacientes devem ser submetidos a cirurgia após 30 dias de tratamento. Existem as exceções. Se o paciente, além da dor, apresentar um déficit neuromotor, as vezes isso exige que a cirurgia seja antecipada. Existem casos raríssimos de emergência em hérnia de disco (ciáticas paralisantes).

Peculiaridade das hérnias L4L5 que provocam dor insuportável com perda súbita de movimento da dorsoflexão do pé (ou pé caído). Aí se tem até seis horas para operar esse paciente ou nunca mais recuperará o movimento.

Quais técnicas podem ser usadas no tratamento não-cirúrgico?

Se discute muito as mudanças na conduta cirúrgica da hérnia de disco. Não houve mudança. Desde sempre, o tratamento foi conservador (medicamentoso). Só levamos para a cirurgia, as exceções, ou seja, os pacientes que não responderam a medicação e a fisioterapia. Sempre se tratou o paciente na primeira crise com remédio. Quando passava o período dos 30 dias, se o paciente não melhorasse, a cirurgia era indicada.

Hoje continua da mesma forma. Mas o que mudou?

É que em 1950, se operava hérnia sem nenhum tipo de magnificação de imagem; hoje se opera com um microscópio (e um aumento de 16 vezes). A cirurgia endoscópica da coluna também. Magnifica a imagem, melhora a iluminação do local e facilita a cirurgia. Os resultados estão cada vez melhores por conta da melhoria da qualidade de imagem.

Os tratamentos conservadores de hérnia: antiinflamatórios por via oral ou injetáveis (na musculatura ou coluna), isso existe desde o início do tratamento. Hoje em dia se continua fazendo isso. A injeção de corticóide na coluna tem excelentes resultados, mas o tratamento tem que ser individualizado. As hérnias provocam dor por dois mecanismos: compressão mecânica ou mediação química, por inflamação.

Então, eu posso ter uma pequena hérnia provocando uma grande inflamação e muita dor. Esses pacientes, por exemplo, se beneficiam com injeções de corticóide, com tratamento conservador. Como a hérnia é pequena e o fator mecânico é mínimo (inflamatório), só com esse tratamento o paciente vai ficar curado; na maioria das vezes, nunca mais manifestará sintomas (e talvez nunca seja submetido a cirurgia). Mas se tenho um caso com uma hérnia volumosa, se eu tratar o fator inflamatório, vai persistir o mecânico e a pessoa terá chances de continuar com dor.

E em relação às inovações?

É muito importante perceber por meio dos exames complementares (tomografia e ressonância magnética), a localização da hérnia dentro da coluna (podem ser medianas, laterais, foraminais e extremo laterais). Uma hérnia mediana, sempre tem evolução benigna (dificilmente precisará operar). A lateral, em 95% das vezes, tem boa evolução e não precisa operar.

Numa foraminal, a indicação cirúrgica já cresce absurdamente; na extremo lateral é cirúrgica em quase 100% dos casos. Dependendo da situação geográfica, pode-se indicar um tratamento conservador ou antecipar a cirurgia sem fazer o paciente perder tempo e sofrer sem necessidade.

Qual a indicação de métodos de tratamento alternativos?

Se confunde muito hoje, principalmente em Fortaleza, o uso de radiofrequência no tratamento da hérnia de disco (as pessoas confundem com laser). Não se faz cirurgia a laser na coluna, mas radiofrequência. É um tratamento que tem excelentes resultados para dor lombar (por envelhecimento das articulações), mas não serve para hérnia de disco (os resultados são decepcionantes). Existem casos em que alguns médicos usam ozonioterapia intratecal para tratar a hérnia, se valendo de uma suposta propriedade antiinflamatória do ozônio, que não tem nenhuma comprovação.

Quando o uso da cama flexo extensora é indicado?

A coluna possui ligamentos que são potentes e elásticos. Em situações em que há hérnia de disco, mas existe integridade desse ligamento (as chamadas hérnias protusas), se você provoca uma extensão desse ligamento, ele pode trazer um pouco a hérnia para dentro do disco, proporcionando um alívio temporário para o paciente.

O disco pode sair de novo, herniar novamente e o paciente sentir dores, podendo necessitar de cirurgia. Mas, momentaneamente, para um paciente que tem hérnia protusa, a cama pode ser uma saída, pois esse tipo de hérnia deve ser tratada de preferência, clinicamente.

As hérnias cirúrgicas são as extrusas (onde o ligamento já rompeu). Não faz sentido utilizar esse equipamento para tencionar um ligamento que está roto, pois ele não tem força para trazer nenhuma hérnia para dentro.

Quais são os efeitos do Pilates e a musculação?

Eles não tratam a hérnia de disco, mas o envelhecimento da coluna. É comum pessoas operadas de hérnia de disco que ficaram curadas da dor na perna, (dor provocada pela hérnia, mas que se acham incapacitados pela dor lombar).

As vezes a cirurgia é muito bem feita e com ótimo resultado, mas para o paciente parece que foi decepcionante porque continua com dor lombar. Quando se estabiliza o tronco com esses exercícios, as pessoas deixam de ter dor lombar. É preciso que eles tenham essa preocupação com o envelhecimento da coluna.

Qual paciente tem de indicação cirúrgica?

Aquele que tem uma sintomatologia pura (só apresenta dor na perna); que não tem dor na coluna. No dia seguinte da cirurgia, estará totalmente sem dor. Também aquele que tem alguma dor associada (como a lombar), geralmente tem uma péssima musculatura. Então, quando se faz Pilates após a cirurgia, é um método que complementa um tratamento cirúrgico. Considero o Pilates a melhor técnica para estabilizar a coluna.

Recuperação

30min a uma hora e meia é o tempo médio de duração da cirurgia. O pós operatório exige um repouso relativo. Após um mês a cicatrização já é suficiente para que o paciente realize atividades físicas.

Cirurgia

"Quanto menor for a agressão cirúrgica, melhor será o resultado final"

"O paciente não deve usar imobilização externa, pois atrofia a musculatura"

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