ENURESE

Disfunção miccional durante a infância

22:22 · 22.10.2011
Criança que molha as roupas com xixi é hoje reeducada com fisioterapia e uso de medicamentos

Adriana Bombonato é responsável por cuidar de crianças com enurese há muito tempo. Com o tratamento, é possível se reverter os quadros, evitando intervenções cirúrgicas FOTO: MARÍLIA CAMELO

Mais um dia em que o colchão amanhece molhado e o odor da urina toma conta do quarto. O sentimento de vergonha fica estampado no rostinho da criança, que costuma se sentir acuada, pois não tem como negar ou fugir de evidências tão explícitas.

O que é constrangedor para os pequenos, deve ser observado pelos adultos como um problema delicado que deve ser tratado de forma a recuperar rapidamente o bem-estar e, sobretudo, a autoestima do filho. Mesmo porque, em geral, crianças com enurese têm um histórico de pai ou mãe (ou ambos) que passaram pelo problema.

Bexiga hiperativa

Quem já parte para a bronca ou atitudes que terminem por constranger a criança deve se acautelar. Este sempre é o pior caminho. Conforme a fisioterapeuta especializada em saúde da mulher e qualificada em uropediatria, Adriana Bombonato Oliveira Rocha, o nome científico das perdas urinárias é enurese ou incontinência urinária. Em muitos casos, ocorre uma hiperatividade do detrusor, difundido como bexiga hiperativa.

A especialista explica que a musculatura do assoalho pélvico, o qual sustenta toda a região do baixo ventre, da uretra à vagina, passando pelo ânus (no menino envolve o testículo), deve ser firme para manter sua função adequadamente. Quando a bexiga está enchendo, o músculo detrusor deve estar relaxado para sua capacidade plena ser utilizada. Nas crianças e nos adultos com problemas o sentido desse movimento é oposto.

"Quando a bexiga começa a encher, muito antes de completar sua capacidade máxima, o detrusor contrai o esfíncter (que funciona como uma válvula). Ou seja, a bexiga passa a trabalhar o tempo inteiro (por isso a denominação de hiperativa). Com o desejo de micção surgindo muitas vezes ou em alguns momentos até sem controle".

A profissional acompanha alguns casos de crianças que têm indicação cirúrgica. O tratamento fisioterápico urogenital nestas situações constitui-se em uma tentativa de reverter a situação. Em quadros específicos, alia-se a fisioterapia ao uso de medicamentos, o que é eficaz.

Embora o problema tenda a incidir mais em meninos, as meninas não ficam de fora. O caso de uma garota, com tratamento de dois meses, passou a apresentar progressos na diminuição do número de micções e uso de fralda descartável, exemplifica Adriana. Com ela, seu objetivo tem sido aumentar a expansão do músculo da bexiga, com um pequeno volume de cerca de 80ml (em um adulto, o volume médio é até seis vezes maior).

A fisioterapia urogenital utilizada é mais moderna, sem constranger ou impedir os movimentos dos pequenos. Trata-se da eletroestimulação parassacral (no adulto se emprega uma sonda intracavitária). Estudos diversos, diz a especialista, indicaram que a estimulação parassacral consegue atingir as raízes dos nervos responsáveis pelo centro de micção humano, com eletrodos colocados entre os pontos da coluna S2 e S4, que funciona como um tense, com corrente elétrica, o qual causa uma sensação de formigamento nas costas. "Estas são regiões do cérebro responsáveis pela sensação de completude da bexiga e desejo de fazer xixi, ou seja, o início da micção".

Incontinência

A perda de urina ou incontinência urinária, de acordo com outra fisioterapeuta especializada no tratamento urogenital, Sandra Rebouças Macedo, é a perda involuntária de urina. "Esta perda é considerada um problema social e higiênico", informa.

Mestre em Psicologia, ela esclarece que a incontinência urinária mais prevalente é a de esforço, quando se perde urina durante tosse, espirro e atividades físicas, por exemplo (atinge 70% delas). A enurese, por seu turno, é outra disfunção urinária que pode acometer idosos, crianças e adolescentes, com perda involuntária de urina (normalmente, durante o sono). "Em todas as faixas etárias causa grande impacto psicossocial, haja vista as limitações que desencadeia".

Quando acomete a criança ou adolescente, revela Sandra, pode gerar mudanças em seu cotidiano "normal", desencadeando diversas implicações, até se tornar um problema significativo para o indivíduo e sua família.

Há critérios médicos para identificar a enurese e seu tipo (micções repetidas - diurna ou noturna - na cama ou na roupa; mínimo duas vezes por semana ; várias áreas afetadas, idade cronológica - no mínimo, cinco anos - atrasos de desenvolvimento, dentre outros) e a micção normal em local ou hora inadequada. "Pequenas quantidades perdidas de urina podem indicar outros problemas que não a enurese", avalia.

As causas, justifica Sandra, são fisiológicas, como instabilidade da bexiga e a incapacidade de acordar ou contrair a musculatura pélvica em resposta às sensações de bexiga cheia. Inclui-se aqui causas comportamentais (como o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade).

O uso de medicamentos que agem normalizando a atividade do detrusor, esclarece Sandra, e mais a fisioterapia com elétrodos aderidos à superfície (adesivos) para realizar o biofeedback eletromiográfico, tem como objetivo desenvolver uma consciência corporal. Para isso a criança realiza exercícios de forma lúdica e estimulante, visualizando um gráfico que representa a atividade dos músculos do assoalho pélvico, responsáveis pelo controle urinário.

Adriana Bombonato e Sandra Macedo falam da importância da boa investigação para se conseguir um diagnóstico interdisciplinar (envolvendo as áreas de pediatria, uropediatria, nefropediatria, neuropediatria, fisioterapia e psicologia).

Para avaliar a função da bexiga, Adriana diz que um exame completo (urodinâmica) é indicado. Fazem parte do tratamento uma dieta adequada (evitar chocolate, cafeína, refrigerante, frutas cítricas, pimenta e adoçante) e terapia comportamental. Adriana sugere o uso de um diário miccional para verificar a quantidade de líquido ingerido e as vezes que a criança urina.

Ela pede aos pais que evitem que a criança maiorzinha use fraldas para dormir, buscando logo um tratamento adequado. E alerta aos professores rígidos, os quais só permitem as crianças irem ao banheiro nos intervalos das aulas, um grande erro.

Volume

400 a 500 ml é o volume médio de urina que comporta a bexiga de um adulto. A bexiga hiperativa acomete 40% das crianças que tiveram um dos pais com o problema e 75% nos dois pais.


Fique por dentro

Dr. George Rafael Martins de Lima
Médico Urologista do Hospital Infantil Albert Sabin e professor da Faculdade de Medicina - UFC


Xixi na cama pode ter outras indicações e pais devem evitar críticas à criança

Qual o perfil das crianças acometidas pela enurese?

A enurese é a condição em que a criança tem perdas urinárias durante o sono, ou "molha a cama". É cerca de duas vezes mais comum em meninos que em meninas e filhos de pais que tiveram enurese têm uma chance maior de apresentar o problema.

Por que a enurese é um problema? Pode vir a afetar a saúde?

Quando a enurese é monossintomática (a criança não apresenta outro sintoma urinário, como perdas urinárias durante o dia, urgência urinária ou esforço para urinar) não há risco para a função renal. Entretanto, é fator importante de estresse emocional para as crianças por causar retração social e ansiedade.

Qual a percentagem de crianças acometidas?

Após os cinco anos de idade, que é quando o problema precisa ser tratado, cerca de 15% das crianças apresentam enurese.

Há crianças que passam um tempo com o problema e saem dele naturalmente?

A enurese apresenta um índice de cura espontânea de cerca de 15% ao ano, de forma que aproximadamente 1% das pessoas chegam ao final da adolescência com o problema.

Qual a melhor conduta dos pais ou responsáveis?

É essencial que os pais compreendam que não é culpa da criança urinar na cama. Devem evitar constrangê-la ou puní-la, pois o problema pode se agravar. A melhor conduta é levar ao médico para que sejam dadas as orientações corretas e iniciado o tratamento adequado.

Quais os tratamentos que o senhor costuma prescrever?

O tratamento de primeira escolha consiste, além de orientações dietéticas e quanto aos hábitos miccionais, no uso de um alarme para enurese ou de medicamento que diminui a produção de urina durante a noite.

Estes tratamentos são eficazes? Há casos de indicação cirúrgica?Os tratamentos mencionados acima são os que apresentam a maior taxa de sucesso. No entanto, nem sempre esse tratamento é fácil e a resposta a ele poderá levar várias semanas. Para obtermos maior probabilidade de sucesso, é muito importante que a criança e os pais estejam motivados para seguir corretamente as orientações. A enurese noturna monossintomática não tem indicação cirúrgica. Entretanto, algumas outras doenças mais raras (como obstrução ao fluxo urinário ou malformações das vias urinárias) podem simular um quadro de enurese e destas formas, sim, poderão necessitar de cirurgia.

De que modo a dimensão emocional é conduzida no tratamento?

Algumas crianças necessitarão de apoio psicológico, principalmente, aquelas com enurese secundária, ou seja, a criança que passou a molhar a cama após um período de pelo menos seis meses depois de adquirir continência noturna. Nesses casos, frequentemente, há um fator de estresse emocional desencadeante como mudança de cidade, mudança de escola ou perda de algum parente.

ROSE MARY BEZERRA
REDATORA

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