Diagnóstico da sepse

Quando as diretrizes do tratamento (tempo e uso do antibiótico) são decisivas

O atraso no diagnóstico/intervenção, motivado em parte pelo desconhecimento da doença pela equipe de saúde, é apontado como uma das principais dificuldades para o controle da sepse no Brasil. Reduzir os índices de infecção dessa doença sistêmica causada por uma reação inflamatória exacerbada do organismo à presença de um microorganismo, continua a desafiar a comunidade médica.

Uma campanha com o objetivo de reduzir a mortalidade por sepse, a Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse) está em curso. Trata-se de um esforço mundial, representado no Brasil pelo Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), que mantém um programa de educação e melhoria de qualidade, baseado nas atuais diretrizes de tratamento. O ILAS disponibiliza um curso de imersão onde enfoca os principais aspectos do tratamento, resultado da parceria com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), cuja agenda contemplar todas as regiões.

Seis horas

Segundo a presidente do ILAS, Dra. Flávia Machado, as diretrizes enfatizam a necessidade de terapia nas primeiras seis horas após o início do mal funcionamento de algum órgão.

“O que deve ser feito nas primeiras seis horas não é, em princípio, complexo, nem envolve terapias de alto custo. Inicialmente, o paciente tem que fazer alguns exames, receber antibioticoterapia adequada e hidratação vigorosa. Todo este aparato está disponível na grande maioria das emergências e unidades de internação”, afirma a especialista.

Diante disso, a constatação que se chega é de que a dificuldade não é tanto do ponto de vista de suprimentos, descreve. “O problema parece estar mais relacionado ao desconhecimento do que tem que ser feito e, talvez, a grande sobrecarga de pacientes nos hospitais (públicos) que faz com que a organização do atendimento não seja ideal”. Ao que se conclui que pacientes com sepse grave podem estar esperando atendimento junto com outros com doenças menos graves e que requerem menos urgência. É uma realidade encontrada em todas as partes do mundo.

Para a presidente do ILAS, a sepse precisa ser tratada em regime de urgência, como o é o infarto agudo do miocárdio, por exemplo. “Se o médico tem dificuldade em reconhecer a presença dos sinais de sepse e, principalmente, os sinais de disfunção orgânica que caracterizam a sepse em estágio grave, o tratamento certamente será iniciado tardiamente”.

Além de fechar o diagnóstico e tratar o quadro como de urgência, as equipes médicas precisam estar preparadas para escolher o antibiótico certo para cada caso. Afinal, antibióticos inadequados não matam as bactérias e perpetuam a causa do problema. Pesquisas recentes mostram que antibioticoterapia inadequada esta claramente associada com aumento de mortalidade, destaca a presidente do ILAS.

Alfadrotrecogina

Um grave problema é a falta de tratamento específico para os casos de sepse grave com alto risco de morte que, apesar de receberem a terapia inicial de forma adequada, apresentam evolução desfavorável com persistência de disfunções orgânicas graves.

Uma opção eficaz visando reduzir mortalidade nesses pacientes, explica Dra. Flávia Machado, é o uso da alfadrotrecogina ativada. “Essa terapia possui relação custo-efetividade superior ou similar a tratamentos comumente utilizados para salvar vidas”, enfatiza a especialista.

O uso da alfadrotrecogina pode ser avaliado em pacientes graves, com múltiplas disfunções orgânicas que não tenham respondido as tentativas iniciais de tratamento. “É fundamental frisar que pacientes que não tenham recebido tratamento inicial adequado e, por isso, evoluíram mal, não tem indicação de receber a medicação. Apenas aqueles que receberam tratamento completo e, apesar disso, evoluíram mal devem ser avaliados para seu uso”, diz Dra. Flávia Machado.

“Desde que bem indicada, a alfadrotrecogina ativada melhora as disfunções orgânicas do paciente e reduzir a mortalidade por sepse grave”, descreve Gustavo Buchelle, médico intensivista do hospital Albert Einstein e gerente médico da área Cuidados Críticos da Eli Lilly.

Choque séptico

No choque séptico, o sistema cardiocirculatório está incapaz de manter uma pressão arterial adequada para a perfusão sangüínea correta dos órgãos. Essa situação de pressão baixa causa diminuição do fluxo sangüíneo para diversos tecidos do corpo. Medicações potentes para elevar a pressão arterial, administradas por via endovenosa, tentam corrigir esse quadro, entretanto os resultados não são garantidos.

O tratamento é feito em unidade de terapia intensiva por médicos intensivistas e deve levar em conta o combate primário à infecção, manutenção do funcionamento do sistema cardiocirculatório, suporte aos órgãos que estão entrando em falência e controle da inflamação.

Uma dura realidade: metade dos pacientes com sepse grave acaba evoluindo para choque séptico. Cerca de 20 a 30% dos pacientes internados em UTI no Brasil, ali estão por causa de sepse grave ou a tiveram como complicação durante sua internação na unidade intensiva por outra razão. Pneumonias, infecções urinárias e intraabdominais são os maiores focos de infecção.

CUIDADOS

50 hospitais já receberam treinamento do ILAS visando a adequação do tratamento aos pacientes sépticos. Os resultados são aferidos através de relatórios.

FIQUE POR DENTRO

Mortalidade por sepse é de 58% no Brasil

A doença é hoje um dos maiores responsáveis por óbitos em ambientes hospitalares, cerca de 400 mil casos são diagnosticados por ano, com 230 mil mortes. As principais causas são as pneumonias e infecções urinárias. Habitualmente, pacientes com estes quadros infecciosos apresentam reação inflamatória localizada, apenas na região da infecção (no pulmão, como nos casos de pneumonia). Uma parcela dessas infecções acaba estendendo a reação inflamatória ao corpo todo, levando a dano nos demais órgãos. A disfunção de múltiplos órgãos secundária ao choque séptico (acometimento de diversos órgãos pela reação inflamatória) é a situação mais grave da sepse, como no caso vivido pela jovem Mariana Bridi, de 20 anos, que perdeu partes dos membros inferiores e superiores e faleceu em 24 de janeiro, caso que comoveu o país.

Nos estudos epidemiológicos brasileiros já publicados, todos com populações de UTI, a mortalidade por sepse gira em torno de 60%. Mas os dados atuais da Surviving Sepse Campaign apontam 58% no Brasil e 33% no mundo. Essa diferença pode ser devida a atrasos no diagnóstico ou na qualidade dos cuidados com a saúde. Mas é possível que esse percentual seja ainda maior.

GIOVANNA SAMPAIO
Editora